医疗服务实行按病种付费，是我国推进医疗服务定价方式改革的重要内容和既定方向。《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号)要求按病种确定收费标准及做好收付费衔接，并遴选了320个病种作为病种付费改革、制定收费标准的参考。病种付费标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等进行测算。而病种付费标准是医保部门综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，通过与医疗机构进行谈判协商确定相应病种的医保付费标准。显然，如何衔接不同病种付费标准，正是医疗服务价格谈判的核心内容。不论是单病种还是DRGs模式作为费用控制工具，在确定费用测算单元时既要考虑疾病类型差异又要考虑治疗方式差异。如果支付标准忽略治疗方式因素，甚至将临床先进术式及配合使用的高值耗材视为费用不合理因素，不仅会增加患者费用负担，也会影响此类临床先进技术的推广应用。事实上，高精尖的医疗技术与高端医疗器械密不可分。例如在治疗与诊断胰胆疾病时，必须要借助括约肌切开刀、取石气囊等才能开展经内镜逆行性胰胆管造影术(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)相关术式。此次，胆总管结石及ERCP手术操作纳入320个遴选目录，有助于探讨类似ERCP高值医用耗材的相关疾病医疗服务价格政策。
1 病种付费改革下ERCP技术推广的现状ERCP是目前公认诊断胰胆管疾病的金标准，也是治疗胆胰疾病的主要方式之一。作为微创介入医疗解决方案，是一种典型的、成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向。然而，目前ERCP技术推广面临着项目付费制度下的尴尬。一方面，ERCP大部分器械耗材被纳入“除外内容”允许收费。例如，括约肌切开刀等已被纳入广东、黑龙江、江苏、青岛、重庆、四川等省份收费目录。另一方面，由于不能客观判断ERCP耗材收费的合理性与使用的必要性，ERCP耗材费用并未进入医保支付范围，导致ERCP手术患者自付比例高、医疗费用高昂。另外，内镜下乳头括约肌切开术(ERCP/S)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)和腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术(LC+LCBDE)是治疗胆囊结石合并胆总管结石的两种主要微创方法。目前学界对于治疗胆囊结石合并胆总管结石的最适合手术方案尚未定论。[1-2]由于腔镜手术普及度高、手术耗材国产化程度高，耗材价格优势比较明显，并且医保支付比例相对较高，具有较强的竞争优势。本文以胰胆疾病ERCP手术治疗为研究对象，分析了ERCP付费现状及对患者费用影响，探讨了病种付费改革趋势下制定ERCP医疗服务价格政策建议。
2 资料与方法历史结算数据是医疗服务价格谈判的依据。相比较病种成本数据而言，病种费用数据更具可操作性。首先，本研究调查分析了项目付费制度下ERCP收费项目及价格水平。其次，在病种费用历史数据基础上，梳理胰胆疾病ERCP手术病人住院费用特征。以手术名称含“ERCP”为关键词，在两家三甲医院HIS系统简单随机抽取2014年和2015年患者共计1 419例，以出院第一疾病诊断分组，涉及疾病种类包括胆囊结石伴胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管结石、急性胆管炎、梗阻性黄疸、胆总管扩张、肝胆管扩张、急性胰腺炎等。剔除信息缺失、样本数小于30例的，共计1 133例病例9类疾病。将病案首页费用分类整理为药品费(西药费、中药费)、诊断费(化验、放射、检查)、治疗费、其他(床位费、血费、护理费)、手术费、耗材费六大类，进行住院费用总额和结构分析。最后，采用同一疾病不同术式比较方法，对ERCP手术患者住院费用进行分析。按照出院诊断编码K80.101、出院诊断为胆囊结石伴胆囊炎为例，采用方便抽样选择ERCP手术方式患者92例作为ERCP组，同时以腔镜手术方式患者350例为腔镜组，共计442例进行住院费用及影响因素分析。
3 结果 3.1 基本信息1 133例病例中，男性患者495例(43.69%)，女性患者638例(56.31%)。婚姻状况方面，1 099例(97%)患者为已婚人士。是否有其他诊断方面，没有其他诊断的患者327例(28.86%)，有其他诊断的患者806例(71.14%)。是否有其他手术方面，770例(67.96%)患者只接受了一种手术，363例(32.04%)患者还接受了其他手术。出院情况方面，836例(73.79%)患者治愈后出院，292例(25.77%)患者病情好转后出院。年龄方面，60~74岁患者385例(33.98%)，45~59岁和75~89岁患者分别是244(21.54%)例和242例(21.36%)。住院天数方面，1~7天患者632例(55.78%)，8~14天患者病例455例(40.16%)。疾病诊断方面，病例数最多的疾病类型是胆总管结石458例(40.42%)，其次分别是梗阻性黄疸199例(17.56%)和胆总管扩张125例(11.03%)(表 1)。
表 1 表 1(Table 1) 表 1 病例基本信息 变量名称及赋值例数(%)变量名称及赋值例数(%) 性别0=男495(43.69)住院天数0=1~7天632(55.78) 1=女638(56.31)1=8~14天455(40.16) 婚姻状况0=已婚1099(97.00)2=15天及以上46(4.06) 1=离婚1(0.09)出院诊断1=胆囊结石伴胆囊炎92(8.13) 2=未婚33(2.91)2=胆囊结石87(7.68) 是否有其他诊断0=没有327(28.86)3=胆总管结石458(40.42) 1=有806(71.14)4=肝胆管结石57(5.03) 是否有其他手术0=没有770(67.96)5=急性胆管炎38(3.35) 1=有363(32.04)6=梗阻性黄疸199(17.56) 出院情况0=治愈836(73.79)7=胆总管扩张41(3.62) 1=好转292(25.77)8=肝胆管扩张125(11.03) 2=其他5(0.44) 9=急性胰腺炎36(3.18) 年龄1=24岁及以下41(3.62) 2=25~44岁213(18.80) 3=45~59岁244(21.54) 4=60~74岁385(33.98) 5=75~89岁242(21.36) 6=90岁及以上8(0.70) 表 1 病例基本信息 3.2 项目付费制度下ERCP收费项目及价格水平 3.2.1 手术与治疗费ERCP常见手术和治疗项目是经内镜奥狄氏括约肌切开取石术(ECT)、胆道球囊扩张术(BPBD)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)和经十二指肠奥狄氏括约肌切开术(EST)。常见手术项目收费是ECT为2 360元/例，EST为1 800元/例；常见治疗项目收费是BPBD为500元/次，ENBD为700元/次(表 2)。
表 2 表 2(Table 2) 表 2 ERCP手术和治疗名称和价格 收费代码收费项目收费类型价格(元) 331006015经内镜奥狄氏括约肌切开取石术ERCP(ECT)手术2 360.00 331006014A经十二指肠奥狄氏括约肌切开术(EST)手术1 800.00 331006002胆囊切除术(LC)手术1 000.00 310902008经胃镜碎石术治疗500.00 310905021胆道球囊扩张术(BPBD)治疗500.00 310905012经内镜鼻胆管引流术(ENBD)治疗700.00 310905022胆道支架植入术治疗600.00 310903003经十二指肠镜胆道结石取出术治疗600.00 表 2 ERCP手术和治疗名称和价格 3.2.2 耗材费ERCP耗材包括三腔括约肌切开刀、取石气囊、斑马导丝、鼻胆引流管、一体式取石/碎石网篮等。(1) 常用ERCP耗材价格区间为958.65~4 967.55元，平均2 361.71元。根据对单件费用1 000元以上医用耗材调查数据，样本耗材价格区间为1 000~162 000元，平均7 990.51元。[4] ERCP耗材的价格区间和平均价格均低于医用高值耗材价格，属于“低价”高值医用耗材。(2) 单价最贵耗材是快速交换胆道球囊扩张导管，每根4 967.55元/根，38.46%的患者使用了这一耗材。(3) 最常用的耗材是鼻胆引流管、三腔括约肌切开刀、取石气囊；65.38%的患者对三类耗材配合使用，价格区间为958.65元~2 569.35元(表 3)。
表 3 表 3(Table 3) 表 3 ERCP耗材名称、规格和价格 收费代码名称规格价格 IXZ0420鼻胆引流管南京微创958.65 IXZ0420鼻胆引流管波士顿1 247.40 IXZ0420鼻胆引流管费莱克斯1 337.70 IPW020三腔括约肌切开刀3590美国波士顿2 027.55 IPW002一体式取石/碎石网篮1089波科国际3 099.60 IWJ009取石网蓝SEB-A南京微创2 934.75 IPW009三腔取石球囊5047美国波科2 286.90 IPW006快速交换胆道球囊扩张导管4595/4596美国4 967.55 IPW012取石气囊MTN-SRB南京2 569.35 IPW004导丝/导丝延伸器5658-01波士顿2 684.85 INJ006塑料胆道支架3930美国波科1 370.25 IXZ0402斑马导丝0.035*400弗莱2 856.00 表 3 ERCP耗材名称、规格和价格 3.3 ERCP患者住院费用特征1 133例患者住院费用均值30 553.02±9 767.06元，中位数29 049.49元，最低值10 128.19元，最高值75 419.4元。六大类费用从高到低依次是，耗材费均值14 111.46元(占比46.19%)、药品费均值7 532.69元(24.65%)、诊断费均值4 194.47元(13.73%)、手术费均值2 331.82元(7.64%)、治疗费均值2 032.98元(6.65%)和其他费用均值349.59元(1.14%)。9类疾病的住院费用中，急性胆管炎最高为35 649.45±6 581.33元，中位数35 249.45元；胆总管结石最低27 899.01±8 825.97元，中位数27 602.69元；且9类疾病住院费用总额具有显著差异。另外，9类疾病的六大类费用结构均具有显著差异，占比最高的费用项目分别是耗材费(35.81%~48.25%)、药品费(22.16%~31.79%)和诊断费(12.31%~17.42%)。
3.4 ERCP住院费用比较分析通过对442例胆囊结石伴胆囊炎患者住院费用比较发现(表 4)，ERCP组住院费用水平明显高于腔镜组；且两组耗材费占比值都超过了公立医院卫生材料控费标准。其中，ERCP组住院费用均值为33 365.55±6 581.33元，中位数32 550.19元；腔镜组住院费用均值12 298.65±3501.93元，中位数11 284.48元。ERCP组费用占比最大的前三位分别是耗材费(43.07%)、药品费(24.86%)和诊断费(13.05%)；腔镜组费用占比最大的前三位分别是耗材费(25.41%)、药品费(24.30%)和诊断费(21.44%)。尽管ERCP耗材属于“低价”高值医用耗材，但ERCP患者住院费用中耗材费约占35.81%~ 48.25%，是导致费用昂贵的主要因素，也是与腔镜手术竞争的主要劣势。
表 4 表 4(Table 4) 表 4 ERCP组和腔镜组住院费用比较 组别住院费用药品费(元，%)诊断费(元，%)治疗费(元，%)其他费(元，%)手术费(元，%)耗材费(元，%)住院天数 ERCP组33 365.5532 550.198 295.104 353.082 314.71379.743 652.9614 369.969.41±4.87 ±6 581.33(24.86)(13.05)(6.94)(1.14)(10.95)(43.07) 腔镜组12 298.6511 284.482 988.162 636.931 192.75948.371 406.773 125.677.19±3.73 ±3 501.93(24.30)(21.44)(9.70)(7.71)(11.44)(25.41) F1 730.35517.89121.47820.3599.08742.662 234.0122.54 P0.000.000.000.000.000.000.000.00 表 4 ERCP组和腔镜组住院费用比较临床证据表明，对于胆总管直径 < 0.8cm(胆道镜插入困难、难以取石、胆管缝合后有狭窄危险)以及年老体弱者应采用ERCP+EST术式[5]，显然ERCP具有腔镜术式不可比拟的独特优势。其中，ERCP组表现出了适应对象的年龄优势。在24岁以下和75岁以上年龄段，ERCP组样本例数明显多于腔镜组，分别是12:5和16:6。ERCP组在60~74岁年龄段住院费用和住院天数最高，分别是35 619.69元和11.20天，与其他年龄段差异显著。而腔镜组随着年龄增长住院费用和住院天数显著增长，在75~89岁住院费用达到20 221.21元，与同年龄段ERCP组差异缩小到1.6倍；并且住院天数达到14.67天，超过了同年龄段ERCP组(图 1，图 2)。ERCP组不同年龄阶段六项费用结构比较稳定；但腔镜组随着年龄增长，药品费、诊断费、其他费等具有显著增长趋势，仅耗材费没有表现出年龄差异特征。
图 1(Figure 1) 图 1 ERCP组(年龄)住院费用与住院天数 图 2(Figure 2) 图 2 腔镜组(年龄)住院费用与住院天数 4 讨论与建议ERCP作为借助高值医用耗材实施手术与诊断的典型案例，对于疑难杂症及年老体弱者具有专门适应性；然而，ERCP患者住院费用水平高、特别是耗材占比高也是不争的事实。本文以ERCP为例探讨了有关高值医用耗材治疗相关疾病的医疗服务价格政策建议：在病种付费改革下，制定病种付费标准时既要考虑疾病差异、治疗差异和个体差异，同时做好按病种付费衔接。
第一，重视历史结算数据，科学制定病种付费标准。高精尖的医疗技术与高端医疗器械配合使用是现代医学发展趋势。因此，医疗服务价格政策需要尊重医学技术应用与推广过程中的医生技术劳务价值，分析评价不同操作术式的技术含量及比价关系，适当提高医生ERCP手术和治疗成本在病种收费标准中的比重；同时，通过规范ERCP操作流程、实施ERCP标准化人才培养项目和医院成本控制措施，实现ERCP手术和诊疗过程中的耗材合规使用，从而合理确定耗材成本在病种收费标准中的比重。
第二，参考治疗方式差异，分类制定病种支付标准。ERCP作为国家政策鼓励推广技术，目前医保采用“一刀切”方式，没有合理判断患者对ERCP手术与治疗及耗材使用的必要性，导致了这类疾病手术患者自付比例高、经济负担重，不利于这类技术应用推广。欧洲ERCP补偿项目特别关注了DRGs中患者分组变量对于患者补偿公平性影响。[6]我国病种支付标准是通过医疗服务价格谈判机制确定，医疗机构要从手术适应对象和患者评价等角度争取医保资源支持，针对高龄患者或特殊患者对ERCP医疗需求，逐步解决其医保补偿问题；同时，控制高值医用耗材加价空间、减轻患者自付材料费负担。
第三，规范手术操作编码，为病种费用测算提供精准数据支持。ICD-10疾病编码和ICD-9手术操作编码是区别单病种或病例组的重要依据。调查中发现，病案首页中疾病诊断规范度要显著好于手术操作规范度。因此，临床医生不仅要根据主要疾病诊断选择原则进行疾病编码，还根据手术操作风险度、资源消耗度及与主要疾病诊断相关度确定手术操作编码。[7]同时，医疗机构要严格督导规范病案首页诊断、填写、编码和信息传输，为病种费用测算提供准确、完整、系统的数据支持。