Hormonell insufficiens är en ovanlig orsak till impotens, men är lätt att behandla.
Behandlingsalternativen utgörs injektion (Nebido) var 3:e månad eller testosteron i gelform, vilket appliceras en gång dagligen (Testogel, Tostrex). Testosteronvärden, PSA och hematokrit ska följas efter insättning testosteron. Dessa patienter bör i första hand remitteras till androlog, alternativt till urolog.
Peroral behandlingPeroral behandling är numera förstahandsalternativ vid behandling impotens. Glattmuskelrelaxationen i svällkropparna och dess tillförande blodkärl medieras kväveoxid som ökar mängden cGMP i vävnaderna. Normalt bryts cGMP ned enzymet fosfodiesteras V. Stora studier har visat att upp emot 80% patienter med ED svarar bra på läkemedel som hämmar fosfodiestras V (PDE-5-hämmare)
Sildenafil (Viagra) hämmar fosfodiesteras V och förstärker därför erektionen.
Tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och anafil (Spedra) har liknande verkningsmekanism som sildenafil, men de skiljer sig något åt vad gäller farmakodynamik.
Tadalafil 10 och 20 mg: Effekten varar i ca 36 timmar. Högsta effekt nås efter ca 2 timmar. Tadalafil påverkas inte samtidigt födointag.
Tadalafil 2,5 och 5 mg: Denna dos tas dagligen och ej vid behov. Efter några dagar nås steady state. Denna dos kan för vissa patienter ge mindre biverkningar jämfört med 10 respektive 20 mg vid behov. Fungerar också mot LUTS orsakad trängsel i prostatan, samt mot CPPS (se dokument om kronisk prostatit/CPPS).
Sildenafil och vardenafil har maximal effekt redan efter 30 – 60 minuter med en duration upp till 12 timmar. Samtidigt intag en fettrik måltid kan påverka absorptionen.
Avanafil (Spedra) 100 och 200 mg: Senaste tillskottet PDE5-hämmare och blev godkänt i Sverige 2014. Avanafil har effekt något tidigare än sildenafil och vardenafil, men också en förlängd halveringstid varför preparatet har effekt upp till 12-24 timmar. Avanafil beskrivs som ”andra generationens PDE5-hämmare” med hög selektivitet där lägre frekvens biverkningar noterats (Kyle, 2013).
Faktorer som kan påverka vilket preparat som patienten föredrar är: frekvens sexuell aktivitet (hög frekvens talar för tadalafil med anledning lång duration), samtidig förekomst hjärtkärlsjukdom eller pågående antihypertensiv behandling (fördel för sildenafil eller Levitra med anledning kort duration). För de patienter där tadalafil vid behov haft god effekt, finns idag tadalafil som kontinuerlig behandling i form 5 mg dagligen. Om patienten haft besvärande bieffekter PDE5-hämmare kan med fördel anafil 100-200mg provas.
Läkemedel som hämmar fosfodiesteras V har en vasodilaterande effekt och man skall iakttaga försiktighet vid behandling patienter med hjärtsjukdom. Lätt till måttlig angina pectoris är ingen kontraindikation, men samtidigt intag nitrater är kontraindicerat! Sildenafil eller vardenafil kan där vara att föredra, jämfört med tadalafil, med anledning dess kortare halveringstid. Många patienter med ED besväras även LUTS vilket ibland behandlas med alfablockad vilka kan ha en blodtryckssänkande effekt. Innan PDE5-1 förskrivs till dessa patienter ska hypotension inklusive ortostatism uteslutas. Lämplig alfablockerare i dessa fall är de med kort halveringstid: alfuzosin (Xatral OD). Doxazocin (alfadil) ska inte ges tillsammans med tadalafil. PDE-5-hämmare har i studier visat ge symtomlindring även vid LUTS, varför denna indikation finns för tadalafil 5mg dagligen.
Det finns inget som tyder på att patienter som står på levitraovan nämnda PDE5-hämmare har större risk än andra för plötslig hjärtdöd under samlag.
Transuretral injektionPatienter som inte svarar på peroral behandling kan behandlas med transuretral injektion prostaglandin, (Bondil 125-1 000 mikrogram). Vanligtvis behövs höga doser (500-1000 mikrogram). Om utebliven effekt kan man kombinera Bondil med PDE-5-hämmare. Ett band runt penisroten (pubisring) kan öka effekten. Smärta eller sveda från urinröret förekommer i ca 30 – 40 % . Detta kan lindras om patienten mikterar ca 10 minuter efter administrering.
Studier har visat att ca 70 % får tillräcklig effekt Bondil, men en stor andel patienter böjer behandling med bondil på grund obehag och ej tillräcklig effekt. Ett alternativ är intracorporeala injektioner för bättre effekt.
Sedan 2013 finns alprostadil (Vitaros) vars kräm administreras urinrörsmynningen. Sedan den 9 maj 2015 ingår substansen i högkostnadsskyddet för patienter med svår erektil dysfunktion där tabletter inte haft tillräcklig effekt eller anses vara kontraindicerade. Preparatet har dock inte fått något större genomslag med anledning tveksam effekt, men kan provas som tilläggsbehandling för patienter där PDE5-I i monoterapi ej varit tillräckligt, eller till patienter där PDE5-I är kontraindicerade. I bipacksedeln står det att pipetten ej får vidröra urinrörsmynningen, men detta försvårar administreringen väsentligt. Rekommendationen är att föra in pipetten någon millimeter in i urinröret innan behållaren töms.
Intracorporeal injektionsbehandlingInvicorp, en blandning iptadil 25 µg och fentolamin 2 mg, omfattas sedan några år den svenska läkemedelsförsäkringen. Fentolamin är en kortverkande alfa-adrenoceptorantagonist vilken orsakar vasodilatation och underlättar blodfyllnad svällkropparna. Aviptadil påverkar nervernas kontroll den glatta muskulaturen vilket minskar det venösa återflödet från svällkropparna. Ca 15 minuter efter intracernös injektion får tre fyra patienter tillräcklig erektion för samlag. Patienten måste känna sexuell tillfredsställelse för att uppnå erektion – till skillnad från behandling med alprostadil (Cerject) där patienten upplever spontan erektion även om sexuell stimulans uteblir. Vid behandling med Invicorp lägger sig ofta erektionen efter orgasm vilket ej är fallet vid alprostadil (Cerject). Om erektionen ändå kvarstår, är den ofta högflödestyp, vilket minskar risken för smärtor och skador på vävnaden i penis. Om kvarstående erektion efter fyra timmar ska patienten söka akut för bedömning. Perorala antikoagulantia var tidigare en kontraindikation för behandling med Invicorp, men då man inte noterat några blödninskomplikationer har denna anmodan tagits bort från produktresumén. I Danmark fattade läkemedelsstyrelsen beslut i september 2021 att ändra rekommendationen till att Invicorp ska förskrivas med försiktighet till patienter som står på antikoagulantia. Företaget som säljer Invicorp har meddelat att svenska läkemedelsverket kommer ta bort kontraindikationen för produkten under hösten 2023 – vilket även inkluderar texten i FASS, Det finns flertalet patienter som använder Invicorp trots att de står på peroral antikoagulantiabehandling. Några allvarliga blödningskomplikationer hos dessa patienter finns ej rapporterade.
Prostadil (Cerject) är en prostaglandin som finns naturligt i kroppen och ger en vasodilatation. Dosen anpassas individuellt. Patienter med neurogent orsakade besvär svarar ofta bra på en liten dos (Cerject 2,5-10 mikrogram), medan större doser krävs för patienter med vaskulär eller annan organisk orsak (Cerject 10-40 mikrogram). Inled behandlingen i låg dos och öka efter behov. En begränsande faktor är att vissa patienter får smärta efter injektionen och/eller känner starkt obehag inför den. En del dessa patienter kan ha hjälp en s k autoinjektor. Efter orgasm kvarstår ofta erektionen vilket kan vara smärtsamt. Om erektionen kvarstår efter fyra timmar måste patienten skyndsamt söka akutsjukvård.
Medicininstruktioner.se ger god vägledning vad gäller handhande inklusive administrering Invicorp och Cerject.
Kirurgisk behandlingPenisimplantat (proteser) samt kirurgisk kärlrekonstruktion utförs på en del selekterade patienter. Sådan behandling är numera ovanligt till följd framgångsrika behandlingar med perorala och intracorporeala läkemedel.