结缔组织病(CTD)相关肺动脉高压(PAH)已成为风湿科医师必须面临的挑战[1]。其中系统性红斑狼疮(SLE)相关PAH的患病率在中国系统性红斑狼疮研究协作组(CSTAR)的注册研究中达3.8%[2]，且是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎之后，SLE引起脏器损伤是导致患者死亡的重要病因之一[3,4]。另外，SLE相关PAH患病人数在我国CTD相关PAH中的比例近50%[5,6,7]。因此，国家风湿病数据中心与CSTAR组织了国内风湿科、心内科、呼吸科、影像科等多学科专家依据国际及我国的临床诊治经验和证据制定了本共识(表1)，旨在建立中国CTD相关PAH诊治中心，提高我国SLE相关PAH的规范诊治水平，重在早期诊断、早期干预，加强患者教育和管理，以期改善我国SLE相关PAH患者的预后，进一步提高医生对CTD相关PAH的认识水平。
点击查看表格 表1-中国成人SLE相关PAH诊治共识要点
表1-中国成人SLE相关PAH诊治共识要点
内容 推荐力度(分，±s) 首要原则 1 鉴于SLE相关PAH的复杂性与难治性，推荐由风湿科主导，包括心脏、呼吸、急诊、影像、康复等多学科构建的诊治中心完成诊断、评估、治疗和随访 9.17±2.45 2 医生应与SLE相关PAH患者共同制定SLE相关PAH的最佳治疗方案 8.43±2.54 3 SLE相关PAH治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源 8.91±2.08 共识要点 1 SLE相关PAH的早期诊断、早期干预将有力改善患者的预后 9.23±2.16 2 SLE相关PAH的高危患者(即心包炎/胸膜炎、抗核糖核蛋白抗体阳性/雷诺现象)，应每年行经胸超声心动图(TTE)和肺功能检查，筛查PAH 9.09±1.61 3 已确诊的PAH患者，应请风湿科医师参与筛查并确诊潜在的SLE或其他CTD 9.38±1.55 4 疑诊SLE相关PAH的患者推荐行右心导管检查以明确诊断，并需注意鉴别可能存在或并发其他导致肺高压的病因 9.15±1.69 5 确诊SLE相关PAH的患者应全面评估病情，尤其是针对PAH的功能、血清学、影像学、血流动力学及生活质量评估 9.17±1.59 6 SLE相关PAH的治疗目标应是SLE与PAH的双重达标，以延长患者临床恶化时间为目标，最终延长患者生存期，提高生活质量 9.26±1.70 7 SLE相关PAH的治疗策略应强调针对SLE免疫抑制治疗的重要性 9.17±1.91 8 SLE相关PAH的治疗策略中亦应重视针对PAH的一般治疗和靶向治疗 9.28±1.54 9 推荐SLE相关PAH患者尽量参加一项正规的PAH临床研究 7.83±1.99 10 规律随诊及严格控制病情是改善SLE相关PAH预后的重要途径 9.32±2.05注：共识组成员对各条目进行评分，0分为完全不同意，10分为完全同意，统计评分并计算出该条目的推荐力度；共识组成员60位专家参与评分
一、诊断SLE致肺动脉压升高的原因非常复杂，本共识重在规范WHO推荐的肺高压(PH)分类中的第1类，即SLE相关PAH的诊治[8]。
SLE相关PAH的早期诊断分2个层面，一是指在PAH的亚临床期，即患者尚无明显临床症状时，通过风湿科医师对易发生PAH的SLE高危患者的规律随诊和有效筛查，并在心内科、呼吸科等相关科室的协助下进一步确诊PAH。其意义是在SLE相关PAH的早期(心功能Ⅰ/Ⅱ级)、肺血管病变尚处于可逆阶段时，针对SLE的免疫抑制治疗，更有效地阻止乃至逆转PAH，提供治疗窗口。二是指在PAH的临床期，即患者已出现乏力、心悸、活动后气短等症状时，通过相关科室确诊PAH后，重视SLE皮肤黏膜、血液、肾脏等方面的表现，并在风湿科医师的协助下进一步确诊SLE。其意义是在SLE相关PAH的任何阶段，SLE的免疫抑制治疗对阻止PAH的快速进展十分重要[9]。
1．高危SLE相关PAH的筛查：国际公认对有症状的CTD患者行PAH筛查[10]，本共识亦推荐SLE患者一旦出现PAH相关症状(乏力、活动后气短、心悸、晕厥、胸痛、咯血等)，应尽快行PAH的筛查。如筛查未提示PAH的可能，而患者的症状持续或加重，应在3～6个月内重复筛查。
国际上对无症状的CTD患者行PAH的筛查，仅推荐于系统性硬化病 [11]。本共识基于CSTAR等的研究结果，强调SLE相关PAH的早期诊断，推荐对虽无PAH症状但病情活动的SLE患者(尤其存在心包炎、胸膜炎时)，应尽快行PAH的筛查。如筛查未提示PAH的可能，而患者SLE病情持续活动或加重，应在3～6个月内重复筛查。推荐对虽无PAH症状但存在抗RNP抗体阳性和/或雷诺现象的SLE患者，应规律行PAH的筛查。如筛查未提示PAH的可能，而患者未出现SLE病情活动或新症状，应每年重复筛查1次[12,13,14]。
经胸超声心动图(TTE)检查是公认的筛查SLE患者PAH的无创性检查方法[15,16]，每一例疑似肺高压的患者均应进行该项检查。当肺动脉收缩压＝右室收缩压，而右室收缩压可通过收缩期右室压与右房压的压差来估测。按照改良柏努力公式，右房压与右室压的压差大约等于4V2[V：三尖瓣最大反流速度(TRV, m/s)]，则右室收缩压＝4V2＋右房压，右房压推荐用吸气末下腔静脉塌陷程度估测。但这样的方法会低估或高估肺动脉收缩压，超过10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的误差很常见。因此，临床上不能依赖TTE估测的肺动脉收缩压来确诊PAH。目前国际推荐TTE疑诊PAH的标准为：三尖瓣最大反流速度>2.8 m/s，肺动脉收缩压>36 mmHg[17]。同时提示PAH的征象还包括：右房室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张等。但上述特征的敏感性较差，而右心室负荷增加的心电图改变可能早于TTE。
肺弥散功能(肺一氧化碳弥散量)下降，而通气功能(用力肺活量)正常，应作为SLE相关PAH的筛查指标之一，尤其适用于无PAH症状但存在抗RNP抗体阳性的SLE患者的随访筛查。如肺一氧化碳弥散率呈下降趋势，且用力肺活量/肺一氧化碳弥散量比值升高(尤其是用力肺活量/肺一氧化碳弥散量比值>1.6)，应警惕PAH的可能，但仍需TTE的进一步筛查[18]。
2．SLE相关PAH确诊与鉴别诊断：右心导管检查(RHC)不仅是确诊PAH的金标准，也是指导、制定科学治疗方案必不可少的手段。在有经验的肺血管病诊治中心，RHC并发症发生率仅为1.1%[19]；刘永太等[20]报道，接受RHC的PAH患者无气胸、血胸、死亡或导致住院时间延长等严重并发症的发生。RHC必须测定右心房压、肺动脉压、混合静脉血氧饱和度(SO2)、肺动脉楔压、心输出量、肺血管阻力。SLE患者PAH的确诊要依据RHC检查的血流动力学指标：在海平面静息状态下，平均肺动脉压≥25 mmHg(平均肺动脉压参考值≤20 mmHg，临界值为21～24 mmHg)，肺动脉楔压≤15 mmHg，肺血管阻力>3 WU，而心输出量正常或下降[12,21]。
SLE患者首次经RHC确诊PAH后，同时推荐行急性血管反应试验。急性血管反应试验是筛选肺血管痉挛等可逆因素的有效手段[22]。目前我国推荐急性血管反应试验的药物为雾化吸入伊洛前列素(表2)，必须同时满足下述3项标准才可诊断为急性血管反应试验结果阳性[17,23]：平均肺动脉压下降≥10 mmHg，且平均肺动脉压≤40 mmHg，同时心输出量增加或不变。
点击查看表格 表2-PAH靶向治疗的常用药物
表2-PAH靶向治疗的常用药物
药物 化学名 用法 不良反应 内皮素受体拮抗剂 波生坦 口服62.5 mg、2次/d，最大剂量125 mg、2次/d 肝功能异常，面部潮红 安立生坦 口服5 mg/d，最大剂量10 mg/d 肝功能异常，面部潮红 马替生坦 - 前列环素类似物 伊洛前列素 吸入10 μg、6～9次/d，最大剂量20 μg、6～9次/d 面部潮红，咳嗽 曲前列尼尔 静脉或皮下持续注射，起始剂量1.25 ng·kg-1·min-1，最大剂量40 ng·kg-1·min-1 注射部位疼痛，胃肠道不适 5型磷酸二酯酶抑制剂 西地那非 口服20 mg、3次/d，最大剂量80 mg、3次/d 面部潮红 他达那非 口服10 mg/d，最大剂量40 mg/d 面部潮红 伐地那非 口服5 mg/d，最大剂量10 mg、2次/d 面部潮红 鸟苷酸环化酶激动剂 利奥西呱 -注：-：未上市
SLE相关PAH在确诊时仍需注意鉴别可能存在或并发的其他情况[24]：(1)WHO推荐的肺高压分类第2类：SLE合并瓣膜病变(如无菌性心内膜炎、二尖瓣或主动脉瓣大量反流)、心肌病变可导致左心疾病引起的肺高压，在TTE筛查PAH时多能明确提示，而RHC检查肺动脉楔压>15 mmHg是重要的鉴别指标；(2)WHO推荐的肺高压分类第3类：SLE合并肺间质病变或淋巴细胞细支气管炎时可导致肺部疾病引起的肺高压，在肺功能筛查PAH时出现通气功能障碍提示此类肺高压，进一步行胸部高分辨CT多能明确，需要注意的是RHC检查肺动脉楔压≤15 mmHg不能与PAH相鉴别；(3)WHO推荐的肺高压分类第4类：SLE继发抗磷脂综合征时可导致慢性血栓栓塞性肺高压[25,26]，同样RHC检查肺动脉楔压≤15 mmHg不能与PAH相鉴别，因此在首次确诊SLE相关PAH时，尤其是存在抗磷脂抗体时(无论是否确诊抗磷脂综合征)，推荐采用肺通气/灌注扫描 ()进行筛查，如阴性可除外慢性血栓栓塞性肺高压，而CT肺动脉成像阴性不能作为除外慢性血栓栓塞性肺高压的依据；如提示慢性血栓栓塞性肺高压，肺动脉造影则可作为确诊或除外慢性血栓栓塞性肺高压的依据[27]；(4)其他：SLE亦可合并肺动脉狭窄、肺静脉闭塞病等特殊情况[28]，但临床非常少见。值得注意的是，SLE患者病情复杂，可能出现PAH与其他类别肺高压同时存在的情况，更需要多学科协作以明确诊断。
二、评估SLE相关PAH的评估旨在确诊PAH后对基础病SLE的病情评估和对PAH严重性的评估，以指导选择相应的治疗策略。同时，SLE相关PAH的评估也用于随诊PAH时病情变化的评估，以指导相应的治疗方案的调整。
1．SLE的评估：SLE相关PAH的评估首先是对基础病SLE的评估，指对SLE的活动性评估，其评估体系分两大类：一是整体评估，对患者整体病情进行评估，以SLE疾病活动指数(SLEDAI)为代表[29]，通常SLEDAI