第二部分:事故案例学习
某船厂有限空间内作业油漆作业爆炸事件
【事故经过】
2003年5月19日10:15分，停靠在某船厂码头一档的“华山”轮，在艏尖舱油漆作业期间突然发生爆燃并冒出黑烟，现场安全员立即使用对讲机呼叫并立即组织抢救舱内人员。11:00，黄埔消防中队赶到现场，入艏尖舱，救出两名喷漆工，但发现两名工人已死亡。
“华山”轮于5月4日进厂，5月18日艏尖舱内钢结构完工并于当日22：20开始喷涂第一度油漆，19日凌晨01：30结束。
19日07:45，在第二次喷漆作业前，单船安全主管对艏尖舱进行了气体检测，氧气浓度为19%，可燃气体浓度为爆炸下限的2%，同时车间安全员对舱内通风进行检查，并确认在艏楼甲板和右侧水密门门口各安装了一台轴流风机（通风量：30000m3/h），且工作正常，三条塑料风管引入艏尖舱，通风风管布置如下图。
【事故原因】
1.直接原因分析
1.1在事故现场发现有两把喷漆枪，经专家分析，喷漆枪的喷嘴使用的是不锈钢材质，断裂板机材料为低碳钢材质，其中一只喷漆枪的喷嘴明显变形，放大图象呈塑性变形的流线形态，该喷枪的板机已断裂，得出结论：
1.1.1喷枪喷嘴有明显的变形流线，喷枪曾从高处坠落撞击硬物引发火花。
1.1.2板机断裂有两种可能情况，一是喷枪从高处坠落后折断；二是板机在使用过程中在连接过渡最薄弱处突然折断致喷枪从高处坠下。
1.2喷漆前坞修车间安全员亲自到艏尖舱内检查固定两盏防爆灯，但事故后发现防爆灯的位置明显地改变了，两盏防爆灯均被往上移动过，与自下而上的作业顺序一致，因此可推测可能是舱内工人在移动其中一盏防爆灯时与艏尖舱金属结构发生碰撞，防爆灯突然破裂产生的火花引爆舱内可燃气体。
1.3通过观察“华山”轮艏尖舱，只有一个出入道门，内部分成四层，平台板上开有多个椭圆形孔，中后有纵桁板分隔，后部是两个锚链舱，结构复杂，不利于通风换气，水舱容积为456 m3，按照当时的通风设施，三根风管送至舱内的总风量为3700m3/h，换气次数可以达到6次/h的要求，但是送风量受人为的因素很大，随时都有减少的可能，因此送、排风设施不良，效果差，造成水舱空气层化及油漆雾局部积聚现象，加之在喷漆过程中没有定时或连续检测舱内油漆气体浓度，使事故隐患进一步扩大，为本次爆燃事故提供了可燃气体混合物的条件。
1.4综上所述，此起事故的直接原因是：艏尖舱涂装作业场所结构复杂，局部通风不良，喷漆过程中产生的可燃气体浓度达到爆炸极限值，工人在喷漆作业中产生由操作不当或意外火花引起可燃气体爆燃。
2.间接原因
2.1“华山”轮艏尖舱喷漆作业条件事先经过承包单位（东方队）现场管理人员的确定，并经发包单位现场管理人员检查，但未能认识到艏尖舱结构的复杂性和通风措施的缺陷，未能发现作业人员携带香烟、打火机的违章行为，未能排除毗邻区域的交叉作业如起锚链，表明现场管理人员的安全意识淡薄，管理不到位。
2.2 船厂管理人员在开工前对承包单位施工人员进行了详尽的书面安全技术交底，特别写明了不能移动舱内的防爆灯，但是承包单位（东方队）执行喷漆任务的工人却忽视了安全技术交底要求，擅自移动了不允许移动的防爆灯具，表明员工的安全意识淡薄，安全操作技能较低，存在违章操作的现象。
2.3 广州某职业安全事务公司对东方队安全管理现状进行了评价，发现东方队在职业安全卫生方面存在较多问题。虽然船厂对从事危险作业的外包队的资质进行了审查，但未能全过程跟踪其资质表现，未能及时发现分承包方在安全管理，设备工具管理，安全教育培训，员工纪律。现场表现以及危险作业，特别是密闭舱室涂装作业管理中存在的问题。
2.4 船厂对东方队的安全教育以及东方队对其内部员工的安全教育力度不够，效果不佳。从广州市某职业安全事务公司对东方队的安全现状评价报告看，东方队对涂装作业人员的专业安全培训是不够充分的。
2.5 东方队未配备可燃气体检测仪，不能对舱内可燃气体浓度适时测量，因此未能及时发现舱内可燃气体的浓度情况。
2.6 涂装作业承包方东方队安全生产规章制度不够完善，例如
2.6.1原规定测爆员每小时要测爆一次，间隔时间过长。
2.6.2密闭舱室涂装作业的通风工艺不明确。
2.7 船厂安全生产管理制度不完善，例如：
2.7.1涂装作业安全制度中对通风换气要求不够量化，没有强调排风工艺的具体要求。
2.7.2涂装作业安全制度中没有限制密闭舱室同时涂装作业的人数。
【整改措施】
1.密闭舱室的涂装必须采取强排风通风工艺，换气次数不能小于5次/小时，可燃气体浓度控制在爆炸下限的10%以下。氧气浓度控制在19.5%-23%。
2.从事涂装作业的施工单位的涂装作业人员按特种作业人员进行管理，必须经过专项安全技术培训、考核和发证后方可上岗。
3.在涂装作业的生产组织时必须限定作业人数，每个舱室的作业人员一般情况下不得超过五人，特殊情况下不得超过九人。
4.必须在距涂装作业舱室的人孔或道门20米半径内设置禁火区域，保证涂装舱室和其相邻舱室无热工作业或与涂装作业相抵触的其它作业，悬挂明显的禁火警戒标志并设专人进行监护。
5.必须使涂装作业防火区域内的照明、通风机及所有电气设施、喷漆设备达到整体防爆、防静电要求。
大家都管事
层层去落实
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人人抓安全
人人安全
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